【大家健康 2006.04 文／李碧姿】
開錯刀！聽來像笑話，但據骨科醫學會調查，
三成六骨科醫生聽過開錯刀的烏龍狀況，
每個人都可能生病，醫療疏失不改善，
將來受難者也許就是你我，
瞭解醫療機構如何進行風險管理，
是保障就醫安全的第一步。
近年來，醫療糾紛不時成為社會重大的新聞議題，從北城醫院的打錯針事件、SARS風暴，到邱小妹的人球案……，有些人或許已把痛苦的回憶遺忘，但仍不免讓人擔憂我們的醫療體系怎麼了？
病人安全是醫院必要的考量，為此，我們走訪國內幾家大型醫院，請醫師談談如何透過風險管理，讓病人就診時能安心。
不當醫療 近五成可預防
1999年美國的《犯錯是人性》一書中揭示，1997年美國約有44,000～98,000人因醫療錯誤而死亡，高居十大死因的第八位，引起全球的關注。這麼驚人的數字，可以事先預防嗎？
各國醫療調查顯示，急性住院病人醫療不良事件的發生率約在2.9～16.6％，可被預防的則為30～50％。在國內，台大醫院急診醫學科主治醫師暨衛生署病人安全委員會委員石崇良等人，曾針對台大醫院急診進行統計，發現醫療傷害發生率約2％，但可預防率近五成，與國外流行病學調查相近。
6大機制 組織安全網絡
病人安全的議題，已受先進國家的重視，並積極降低醫療過程中對病人產生的傷害與風險。反觀國內，行政院衛生署在面對層出不窮的病人安全危機，4年前開始推行「病人安全週」，並於92年成立病人安全委員會，訂定「全國病人安全目標」，包括：提升用藥安全、落實院內感染控制、提升手術正確性、提升病人辨識的正確性，及預防病人跌倒等5項，去年更新增鼓勵異常事件通報，各醫院本著這樣的目標與精神，致力於病人安全的維護與推展。
1.用藥安全
在醫療不良事件中，給藥錯誤占最多數，如何達到用藥安全？和信治癌中心醫院藥劑科主任陳昭姿認為，從藥品進入醫院，到送到病人口中或打在病人身上，應建立綿密的用藥防護網。
她進一步說明，過去傳統藥局只將藥送出門就沒事了，現在除了注重藥品的選擇管理（如品質、外型）外，更朝藥事照顧發展。醫師開立處方後，藥師便肩負起藥物照顧的責任，提供必要的協助與建議。
在門診部分，應做到藥師與病人一對一的教育機會；住院部分，則將服務延伸到病房，分別設衛星藥師和臨床藥師，參與病人的用藥治療，尤其在癌症化學治療的查核上，層層把關，做到滴水不露。陳昭姿表示，將藥師工作地點延伸到病房，的確讓錯誤率明顯下降。
防護網除了從上而下的概念管理，陳昭姿也以獎勵的方式，鼓勵同仁記錄發生的問題與失誤，包括醫師處方內容和藥師本身的業務。之後，每月至少利用2天的時間來經驗分享並檢討。她認為，藥師最清楚工作流程中的陷阱，可透過集思廣益，找出原因與方法，並列入新進藥師教育課程，避免類似狀況再發生。
藥劑科經過7～8年的資料收集，目前醫師處方問題和藥師處方調劑錯誤兩部分的資料，已相當完整。經過分析後，定期至該院醫師品質討論會上報告，讓醫師充分掌握用藥安全的資訊，同時瞭解藥師們做了哪些努力，擋下哪些幾近錯誤（near miss）事件。
這些資訊皆陸續分享給各學會，最讓她印象深刻的是，有次獲邀至衛生署病人安全委員會成立會，報告用藥失誤經驗，當天許多記者在場，她很高興大家未對這種坦承錯誤與檢討的報告，出現「終於被我逮到了」的心態，可見民間的觀念正在轉變。
2.手術部位註記
在美國，曾有醫師把病人手術部位弄錯，使病人雙腿成疾，不良於行。奇美醫學中心急診醫學科主任林宏榮回憶，奇美醫院當年透過網路搜尋發現，執行手術部位註記可減少手術錯誤，所以在2001年開始全面推動此模式，直到現在執行度已100％。
亞東醫院副院長黃實宏也表示，該院於前年實施手術部分註記。經過一年發現，未註記情形已從3.7％下降到0.23％。現在為了避免漏網之魚，一旦發現病人未註記，得留在病房，直到完成確認，才送進手術室。
手術部位註記聽來簡單，卻隱含學問。
在堅持註記的原則下，林宏榮解釋，各科可彈性自訂註記方式，然後送病人安全委員會確認，如右眼開刀，可用3M膠布或紗布貼在右側額頭上。但他提醒，手術部位應避免使用易混淆的註記，例如打「×」。
黃實宏也有感而發地表示，許多細節都是全面實施後才知道難處，像整形外科醫師想在病人臉上簽名時，病人不願意，多方討論後，才發貼紙給病人自己貼，醫師及護理人員再核對；又如神經外科的手術患者，無法在頭髮上註記，則將貼紙貼在耳後，並確認左右位置。
3.感染控制
SARS風暴，使感染控制成了醫院推展的重點工作之一。石崇良表示，大家都知道洗手是杜絕感染的有效管道，但知與行之間總有些落差。
為了鼓勵大家洗手，醫院便推動「手」護神運動，在各病床間，或人來人往的急診室，廣設乾洗手劑，營造洗手環境。經過1年多的努力，醫護人員已逐漸養成洗手習慣，從不到20％，提高到近60％。
此外，也可透過網路學習的方式，將課程放在網路上，要求醫師用員工代碼登錄學習，若未執行，則通知該科主管處理。
從教育稽核與營造環境著手外，石崇良未來希望建立病人追縱系統，例如發展導尿管感染追縱，用統計分析，從結果去追源頭，找出異常問題，讓感染控制做得更好、更上手。
4.跌倒預防
病人在醫院跌倒的問題，一直高居不下。石崇良提到，為降低跌倒的發生率，3年前台大醫院推展「不倒翁」運動。首先，評估新住院病人是否具跌倒的高危險因素，若達到某分數以上，就在病人的床頭貼標誌提醒注意。
其次，使用藥物時，注意睡前勿給利尿劑或使用較短效型安眠藥，以免病人半夜下床或早上起床時頭昏昏而跌倒。
此外，請護理人員向家屬衛教，像病床要保持最低高度、床邊盡量淨空、教導如何使用輪椅及上下床等，以降低跌倒造成的二次傷害。推展3年來，跌倒造成的傷害明顯減少，以往有6成病人因跌倒受傷，需要醫療處理，現在只剩3成，嚴重度也降到10％以下。
5.危險值傳呼通知
醫院中也常有外科向放射科抱怨，「X光片報告顯示胃穿孔產生空氣，為何沒有立即通知」等類似情形，林宏榮指出，奇美醫院為了提供醫師最新的病情資料，於2000年推動放射科和檢驗科危險檢驗值傳呼通知。有人好奇，若發生異常就傳呼，是否會塞爆大量資料，使效果大打折扣？
林宏榮說明，「危險值傳呼通知」是參考國外的危險值（或稱恐慌值），再根據本土需要進行篩選，經過一再修正，才制定出危險值傳呼標準。這套措施上線距今6年了，現階段不僅希望醫師能在第一時間內處理病人問題，更可利用電腦設定，在下一次使用電腦時，自動跳出提醒畫面，讓醫師確認是否處理完畢。
還有「癌症相關指標傳呼」，假設病人做子宮頸抹片後，忘了回門診看結果，醫師也沒有主動查報告，便可能延誤就醫時機。使用這套措施後，一旦病理檢驗報告發現惡性腫瘤，便可立即傳呼醫師聯絡病人回診，為病人安全加分。
6.異常事件通報
去年衛生署把「鼓勵異常事件」通報，列入落實病人安全的目標，很多醫院都努力執行。
像亞東醫院建立安全通報系統，除了強迫性通報，要求若發生跌倒、給藥錯誤、輸錯血、針扎等事件，須於48小時內通報。例如發生針扎，通報後醫院會主動追查，通知病人回院免費抽血作AIDS、B型肝炎檢查，確保醫護人員及病人安全。此外，還鼓勵員工「預防性」通報，儘早發現儀器維護不良或作業流程等潛在性危險。
一直以來，醫院很多制度變革難以推動的主因是醫師參與度低。黃實宏指出，亞東醫院去年成立醫療爭議通報系統，鼓勵醫師在事件發生後主動通報，並提出改善措施，讓傷害降到最低，避免變成醫療糾紛或產生後遺症。同樣地，奇美醫院於2004年建立電腦網路通報系統，結果發現，醫師通報比例也有明顯增加的趨勢。
這套措施的另一項優點，是根據異常事件通報的資料，可進一步回饋到教育模式或作業流程，有助於改善醫療品質。
石崇良舉例，以前的麻醉藥品嗎啡和Demerol止痛藥，不僅外觀顏色一模一樣，連劑量都是1cc，常被拿錯。但經通報後，向管制藥品管理局反應，最後將商標紙加以區隔，便能避免錯誤。
此外，很多藥名類似、藥性迥異的藥，如治心臟的betaloc和治療氣管的berotec，常發生英文前後排列出錯，而透過通報資料的彙整，可列出曾經被拿錯的相似藥名，提供各醫院參考，在電腦系統加以設定，或加強藥庫擺設的安全管理等。
建立安全國度
病人也是建築師
病人安全在世界各國已從「我關心」，進入「我參與」的層面。未來，病人加入安全把關行列是必然趨勢。因此，病人也得具備把關能力。
以用藥安全為例，陳昭姿認為，教育和提供病人用藥資訊是迫切的課題，透過一對一衛教、提供網站藥物外觀辨識，及24小時電話諮詢等，讓病人在用藥前即時察覺錯誤。她滿心期待地說，希望民眾能認同「病人發現藥品錯誤，也是用藥安全成功」的觀念，將自己視為安全網絡的把關者之一。
黃實宏、林宏榮等人也一致表示，病人安全觀念已在台灣萌芽，現階段應跨越界線，將病人納入守護網，才能真正達到「確保安全」。除了透過就醫護照、用藥紀錄卡，讓病人瞭解自身的健康狀況，避免藥物過敏或重複用藥外，也應藉由張貼海報等宣導方式，告知病人就醫權利。
拋去隱惡揚善的觀念
讓通報無障礙
文化是推展病人安全最大的障礙，在國外也是經過多年的跌跌撞撞才逐漸蛻變。石崇良認為，做錯後通報承認，需要很大的勇氣，尤其台灣的責難文化，更是一大挑戰。
黃實宏與林宏榮也有感而發地說，通報在醫院仍遇到文化問題的考驗，應透過醫護人員教育，營造病人安全的觀念，有了共識之後，才可迎刃而解。這不僅有賴衛生署推動，醫院決策者的想法與態度更是關鍵。
例如：病人安全的風險管理是偵測錯誤、找出問題的癥結並修正，不是糾正或處罰個人，應跳脫過去隱惡揚善的觀念，避免使醫療傷害「化明為暗」，才能預防日後發生同樣的情形。
石崇良補充，推行病人安全仍有很大的努力空間，除了透過醫學教育灌輸醫師正確觀念外，更應從推動「病人安全通報法」等制度面著手，使通報資料受到保護，這才是文化的營造。
風險管理 從上游做起
雖然醫療機構慢慢有了通報的概念，仍缺乏完善的風險管理。其實，通報之後還須進行危害控制，甚至面對病人賠償、醫療糾紛處理，及應對媒體等後續問題，也必須整合醫院資源，建立單一窗口，打破各自為政的觀念。
醫院處理醫療糾紛，往往被動地等待病人告上法院，才出面調解或賠錢了事，但從國內外資料分析顯示，醫療糾紛極大主因是溝通不良，很多人告醫師，只是要「一個說明」。
對此，石崇良表示，英國醫療體系設立「風險管理人」的方式，值得國人參考。醫院應透過通報警示，儘早介入處理，避免演變成醫療糾紛，並把通報資料變成知識管理，回饋到教育層面，從上游著手預防，才能做到完善的風險管理。
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